domingo, 23 de mayo de 2010
Ranibizumab Effective in Diabetic Macular Edema
Ver mas: http://cme.medscape.com/viewarticle/721418?src=cmenews&uac=132049AT
martes, 29 de diciembre de 2009
ARTICULOS RECIENTES
December 29, 2009 — The American Diabetes Association (ADA) revised clinical practice recommendations for diabetes diagnosis promote hemoglobin A1c (A1c) as a faster, easier diagnostic test that could help reduce the number of undiagnosed patients and better identify patients with prediabetes. The new recommendations are published December 29 in the January supplement of Diabetes Care.http://www.medscape.com/viewarticle/714401?src=mp&spon=36&uac=132049AT
December 22, 2009 — Intravitreal use of the corticosteroid triamcinolone may slow the progression of diabetic retinopathy, but adverse effects including cataract formation and glaucoma may prevent use of this treatment merely to reduce progression of proliferative diabetic retinopathy (PDR), according to the results of a study reported in the December issue of the Archives of Ophthalmology. http://cme.medscape.com/viewarticle/714204
New treatments may change how physicians prevent and treat diabetic retinopathy. The current review describes the pathophysiology of diabetic retinopathy and the best current and emerging practice for its treatment. http://cme.medscape.com/viewarticle/712894
GENERALIDADES
El EMD, puede ser clasificado en tres formas dependiendo de su manifestación clínica, a lo que se conoce como edema macular clínicamente significativo (EMCS):
1.- Engrosamiento de las diferentes capas de la retina que involucra el área central o foveolar (500 micras centrales).
2.- Exudados duros dentro de las 500 micras del centro foveolar con una zona adyacente de engrosamiento de la retina y
3.- Engrosamiento de la retina de más de un diámetro de disco (1500 micras), dentro de un área de un diámetro de disco del centro foveolar.
La primera se considera EMCS con involucro central (EMCS-IC) y las otras dos formas de presentación se consideran EMCS sin involucro central (EMCS-SIC).
La exposición a la hiperglucemia que presentan los pacientes con diabetes, produce daños en la microvasculatura de todo el cuerpo, incluyendo la vasculatura retiniana, comprometiendo así la adecuada irrigación de la retina. Esto produce, entre otras cosas, aumento en los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) en el vítreo y membranas neovasculares de la retina. El VEGF es el principal angiogénico en el cuerpo humano y produce aumento en la permeabilidad vascular, lo cual eventualmente produce edema macular.
El tratamiento estándar de oro del EMCS es el láser térmico. El objetivo del tratamiento con láser es disminuir, detener ó revertir la progresión del edema macular y por lo tanto de la pérdida de la visión.
Este efecto se alcanza a expensas de causar lesiones en la retina central, que generalmente se logra después de más de una sesión de tratamiento. Esta repetición necesaria en el tratamiento, provoca retraso en la mejoría anatómica y clínica con la probabilidad de progresar a una fase más severa, manifestado con una franca disminución de la visión central con datos de metamorfopsia y escotoma central relativo o absoluto.
El EMCS puede a su vez progresar a un estadio isquémico con características quísticas de pronóstico visual reservado y de muy difícil manejo. De manera agregada, las excesivas cicatrices provocadas por el propio láser, contribuyen a la aparición de escotomas absolutos centrales, además de contribuir a la progresión y agravación de la isquémia macular, factor más importante de pronóstico reservado para la visión.
Debido a que ninguna otra modalidad de tratamiento intentados en esta patología a demostrado con estudios basados en evidencia, la superioridad al láser térmico, a pesar de los inconvenientes previamente mencionados, el tratamiento estándar de oro actual para el EMCS, sigue siendo el láser térmico, sin embargo esta modalidad dista de ser el tratamiento ideal de esta manifestación diabética. Debido a esto, se considera de gran importancia buscar nuevas alternativas de tratamientos para el EMCS diabético con y sin involucro central.
ANTECEDENTES DIABETES MELLITUS
El término diabetes mellitus, generalmente llamado simplemente diabetes, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a un trastorno metabólico crónico degenerativo de etiologías múltiples en el que influyen factores hereditarios y ambientales caracterizado por hiperglucemia crónica, es decir niveles altos de glucosa en sangre, con alteración en el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas; que se produce cuando el páncreas es incapaz de producir suficiente insulina como para prevenir el desarrollo de hiperglucemia. Puede ser causada por poca producción de insulina en el páncreas, por resistencia a los efectos de la insulina en el cuerpo o por ambas.
La Retinopatía Diabética (RPD) es la principal manifestación del compromiso ocular en los pacientes diabéticos. Es un problema de salud pública de gran magnitud, dado que es una de las principales causas de ceguera en adultos en el mundo. Durante muchos años los pacientes diabéticos estuvieron condenados irremediablemente a la ceguera.
En 1967 Duke Elder describió a la RPD como una enfermedad “no prevenible” y “relativamente intratable”. Recién en la década de los setenta se iniciaron los que serían los precursores de los tratamientos actuales: la foto-coagulación con láser de Argón y la vitrectomía por pars plana. Entre los años setenta y los noventa, se llevaron a cabo los estudios más importantes en lo referente a la evolución y tratamiento de la RPD: el Diabetic Retinopathy Study (DRS) y el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Ambos sentaron las bases para el manejo moderno de la RPD, el cual ha permitido mejorar en forma sustancial el pronóstico de esta enfermedad.
CLASIFICACIÓN
En términos generales podemos dividirla en tres tipos diferentes. En la diabetes tipo 1 hay una pérdida de las células productoras de insulina, las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas lo que lleva a un estado de deficiencia de insulina. En la mayor parte de los casos la pérdida de las células beta se debe a un ataque autoinmune producido por linfocitos T. Generalmente se diagnostica en la infancia, pero algunos pacientes son diagnosticados cuando tienen más de 20 años; el tratamiento es con inyecciones de insulina.
En la diabetes tipo 2, que corresponde a la mayoría de todos los casos de diabetes, tienen una deficiencia relativa de insulina, en donde el principal problema metabólico es la resistencia a la insulina, es decir, los receptores de insulina distribuidos en el cuerpo no responden de forma adecuada a la insulina porque son relativamente resistentes a está. Además el páncreas no produce suficiente insulina para mantener los niveles de glucemia normales. Generalmente se presenta en la edad adulta, en personas sedentarias, con obesidad o con porcentajes elevados de grasa distribuidos en la región abdominal. Muchas personas con este tipo de diabetes, incluso no saben que la tienen, a pesar de ser una enfermedad grave. Este tipo de diabetes se está volviendo más común debido al creciente número de personas mayores, el aumento de la obesidad y al sedentarismo, aunque también se está diagnosticando cada vez más en personas más jóvenes.
Por último, el tercer tipo es la diabetes gestacional, que consiste en la presencia de altos niveles de glucemia que se desarrolla en cualquier momento durante el embarazo en una mujer que no tiene diabetes.
FACTORES DE RIESGO
La diabetes afecta a más de 15 millones de estadounidenses y alrededor de 40 millones tienen prediabetes. Existen muchos factores de riesgo para esta enfermedad, como son, un progenitor o hermanos con diabetes, obesidad, edad mayor a 45 años, algunos grupos étnicos (particularmente afroamericanos, nativos americanos, asiáticos, isleños del pacífico e hispanoamericanos), diabetes gestacional o parto de un bebé con un peso mayor a 4 Kg. (9 libras), nivel alto de colesterol en la sangre, sedentarismo, deterioro previo de la tolerancia a la glucosa.
COMPLICACIONES
Existen dos tipos de complicaciones diabéticas, las agudas o de emergencia y las crónicas o de largo plazo. Las complicaciones agudas son principalmente, el coma hiperosmolar hiperglucémico y la cetoacidosis diabética. Las principales complicaciones a largo plazo son, la retinopatía diabética, la nefropatía diabética, la neuropatía diabética, la enfermedad coronaria, la enfermedad vascular periférica, la hiperlipidemia, la hipertensión y la ateroesclerosis.
EPIDEMIOLOGÍA
La RPD es la principal causa de ceguera legal entre los estadounidenses con edades entre los 55 y 74 años, representa el 8% de la totalidad de los casos de ceguera legal y el 12% de los casos nuevos de ceguera.
La Organización Mundial de la Salud estima que existen más de 150 millones de pacientes diabéticos en el mundo y más de 15 millones en los Estados Unidos; de los cuales solo la mitad están diagnosticados. A su vez el Centro de Control de enfermedades (CDC) estima que 18.2 millones de personas en estados unidos tienen diabetes mellitus, de los cuales el 90% es tipo 2.
La RPD es una complicación común de la diabetes Tipo 1 y Tipo 2, pero también se puede presentar en mujeres con diabetes gestacional. Afecta a más del 2.5% de la población de los EEUU., más de 5.3 millones de estadounidenses mayores de 18 años y a mas de 4.1 millones de personas mayores de 40 años.
La edad y la raza parecen incidir en la prevalencia de la RPD. Los caucásicos son los más comúnmente afectados en el grupo de edad menor a 40 años y los hispánicos en el grupo de edad mayor a 40. A mayor duración de la diabetes mayor es el riesgo de desarrollar RPD.
El 3.6% de los diabéticos tipo 1 y el 1.6% de los diabéticos tipo 2 son legalmente ciegos; el 25% de la población diabética padece algún grado de retinopatía y el 5% la padece en un grado avanzado.
En el caso de la diabetes tipo 1, puede existir involucro ocular tan pronto como 3-5 años después de padecerla; después de 15 años de iniciada la enfermedad, alrededor del 50% tienen retinopatía diabética proliferativa y 15% tiene edema macular diabético (EMD); para los 20 años de evolución, la prevalencia de cualquier tipo de RPD es alrededor del 98%.
En el caso de la diabetes tipo 2, hasta el 15% de los pacientes presentan algún grado de RPD al momento del inicio de la enfermedad, e incluso en algunos casos este es el primer signo de diabetes, a los 15 años de presentarla, el 25% tiene EMCS; a los 20 años el 50-80% tiene algún grado de RPD y el 10-30% tiene retinopatía diabética proliferativa.
El EMD es la causa más común de disminución de la visión en los pacientes diabéticos, está presente en el 9% de los pacientes diabéticos, afecta aproximadamente al 29% de los pacientes con diabetes de 20 años o más de duración.
La prevalencia del EMCS es de alrededor del 38% en pacientes con retinopatía diabética no proliferativa moderada o severa y del 71% en pacientes con retinopatía diabética proliferativa. La Organización Mundial de la Salud estima que sin tratamiento el 25-30% de los pacientes diabéticos desarrollará EMCS; con la subsecuente disminución de su agudeza visual.
FISIOPATOLOGÍA
Las alteraciones de la RPD se producen por el desarrollo de una microangiopatía diabética. La causa exacta de está microangiopatía no está esclarecida del todo, sin embargo, la teoría más aceptada dice que la hiperglucemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que llevan, como resultado, a un aumento del sorbitol, lo que produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la pérdida de los pericitos, los cuales son células que envuelven a los capilares de la retina, proporcionándoles soporte y actuando como parte de la barrera hematoretiniana.
La pérdida de pericitos produce, a su vez, dos secuencias de eventos paralelos:
a) Alteración de la barrera hematoretiniana, que produce filtración de suero al espacio extravascular, denominándosele a esto edema de retina. Está filtración de suero contiene lípidos que pueden depositarse en el espacio intercelular formando lo que se conoce como exudados duros.
b) Formación de microaneurismas por debilidad estructural de la pared de los capilares de la retina, activación de la cascada de la coagulación en los micro-aneurismas por la turbulencia que producen, trombosis intra-capilar, obstrucción y cierre capilar; lo que produce isquemia retiniana, con el consecuente desarrollo de exudados blandos, que corresponden a micro infartos de la capa de fibras nerviosas; todo eso libera factores pro-angiogénicos, entre ellos el VEGF y el factor de crecimiento de fibroblastos básico (FCFb), que promueven la formación de neovascularización, hemorragias y, en último término, complicaciones tales como desprendimiento de retina traccional, glaucoma neovascular y por último, ceguera irreversible.
CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA
La RDNP se subdivide a su vez en leve, moderada, severa y muy severa. La RDP se subdivide en temprana, de alto riesgo y avanzada. El EMD es un evento que puede suceder en cualquier momento de la progresión de la RPD.
Retinopatía Diabética No Proliferativa
Los cambios que se producen en la RDNP están limitados a la retina. Los elementos característicos que se pueden apreciar en el examen oftalmoscópico comprenden microaneurismas, hemorragias intrarretinianas en flama y puntiformes, edema de retina, exudados duros, dilataciones venosas que pueden adoptar la forma de arrosariamientos venosos, anomalías intrraretinales microvasculares (IRMAS, por sus siglas en ingles), exudados blandos, anormalidades arteriolares y áreas de cierre capilar. Estás alteraciones pueden ser observadas durante una exploración de fondo de ojo con oftalmoscopia directa o indirecta.
No detallaremos las características oftalmoscópicas específicas de cada una de las subdivisiones de la RDNP. Sin embargo, basta decir que a mayor número de hemorragias intrarretinales, aparición de dilataciones venosas o de anormalidades intrarretinales microvasculares, la RDNP aumenta en su severidad y empeora en su pronóstico.
Según el ETDRS, los pacientes con RDNP severa tienen un 15% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año y los que padecen RDNP muy severa tienen un 45% de posibilidades de progresar a RDP de alto riesgo en un año.
Retinopatía Diabética Proliferativa
La isquemia progresiva que se produce en la retinopatía diabética, debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formación de neovasos , los cuales, junto con la cama de tejido fibroso que los acompaña, proliferan más allá de la retina, sobre ella y hacia la cavidad vítrea. La aparición de estos neovasos es lo que define a la RDP. Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio óptico o cerca de ese y cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo. Es posible ver los neovasos mediante oftalmoscopia directa o indirecta.
La progresión de la neovascularización aumenta el riesgo de hemorragias pre-retinianas y hemovítreos. En etapas más avanzadas está proliferación fibrovascular que se ha anclado en el humor vítreo puede traccionar la retina produciendo desprendimiento de retina tipo traccional o romper la retina periférica en los puntos de adherencia al vítreo, es decir provocar un desgarro periférico en la retina con el subsecuente desprendimiento de retina tipo regmatógeno.
También pueden producirse desprendimientos de retina combinados en que coexisten ambos mecanismos. La presencia de un desprendimiento de retina crónico en un paciente con RDP es un factor de riesgo para producir neovascularización del iris (rubeosis iridis) y para desarrollar glaucoma neovascular, un tipo de glaucoma secundario, cuyo pronóstico es sombrío.
La RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad: temprana, de alto riesgo y avanzada. Esto está dado por la ubicación y extensión de los neovasos, la presencia o ausencia de hemovítreo y la presencia o ausencia de desprendimiento de retina con o sin compromiso macular.
EDEMA MACULAR DIABÉTICO
El edema de retina que compromete la mácula es una consecuencia importante de la alteración de la permeabilidad vascular que ocurre en la retinopatía diabética, se conoce como edema macular y se caracteriza por el acumulo de liquido intersticial, aumento en el grosor macular y la subsecuente alteración anatómica estructural de la zona central de la retina responsable de la visión de alta resolución, que es la mácula. Se puede producir pérdida de visión por la presencia de edema macular tanto en la RDNP como en la RDP.
El EMD se produce a partir de la degradación de la barrera hematoretiniana (BHR) que da lugar a la acumulación tanto de fluidos como de macromoléculas en la retina. La BHR posee componentes retinianos internos y externos: las uniones estrechas del endotelio vascular retiniano se denominan BHR interna, y las uniones estrechas del epitelio pigmentario retiniano (EPR) se denominan a su vez BHR externa. Además, el EPR participa muy activamente en el trasporte de fluidos de la retina hacia coroides. El flujo neto de salida de fluidos que contribuye a que no se separe o eleve la retina neurosensorial.
Si bien en teoría, la ruptura tanto de la BHR interna como externa o la disfunción del EPR podrían provocar edema macular, en el caso de EMD la mayor parte de la evidencia clínica que surge de las angiografías con fluoresceína de sodio (FAG, por sus siglas en inglés) apunta al compromiso de la BHR interna como la mayor responsable. Una vez que la BHR se ve comprometida, el grado de inflamación retiniana queda determinado por la ley de Starling, que describe el movimiento del flujo como la resultante del equilibrio entre las presiones hidrostáticas y osmóticas en tejidos y compartimientos intravasculares.
En el EMD, la degradación de la BHR interna puede ocurrir de dos maneras; focal o difusa.
En la primera, la filtración o fuga localizada de plasma y macromoléculas como lipoproteínas plasmáticas puede surgir de uno o varios microaneurismas y se llama EMD focal y es frecuente que se produzcan exudados duros.
En la segunda, la filtración difusa surge de las paredes capilares en un área extensa de incompetencia de la BHR interna, a menudo distribuida en forma dispersa en el área macular, dando una imagen de filtración difusa, que no permite individualizar el o los orígenes de la filtración, a esta configuración se denomina EMD difuso y se asocia a menudo con la formación de espacios quísticos en retina macular, manifestación conocida como edema macular quístico (EMQ).
Por otro lado, el cierre de los capilares retinianos maculares, puede producir isquemia macular, lo que se conoce como maculopatía isquémica, la que también produce pérdida de visión, además de ser la más difícil de tratar y presentar el pronóstico más reservado. En algunos casos, pueden presentarse simultáneamente el edema macular y la maculopatía isquémica.
DEFINICIÓN
El edema macular difuso (EMD) se define como un engrosamiento de la retina que se encuentra dentro del equivalente a un diámetro de dos discos del centro de la mácula. (3,000цm aprox.).
Cuando el EMD compromete directamente el centro de la mácula, es decir, la fóvea (1500 micras centrales), se considera que existe EMCS. Cuando el EMD está por fuera de esta zona, implica un riesgo bajo para presentar disminución de la agudeza visual y se considera sin significancia clínica.
Cuando el EMCS compromete el centro de la fóvea (umbo foveal) se denomina EMCS con involucro central (EMCS-IC). Cuando la zona central se encuentra respetada se denomina EMCS sin involucro central (EMCS-SIC).
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Edema Macular Clínicamente Significativo
El edema macular clínicamente significativo diabético se define, según el ETDRS, como cualquiera de las siguientes tres opciones:
1. Engrosamiento de la retina dentro de un radio de 500µm del centro de la fóvea.
2. Exudados duros dentro de un radio de 500µm del centro de la fóvea pero con engrosamiento retiniano adyacente.
3. Engrosamiento retiniano cuyas medidas abarquen al menos un diámetro de disco (1500µm aprox.) y que la parte más cercana a la fóvea se encuentre por lo menos a un diámetro de disco del centro de la misma.
Debido a que el diagnóstico del EMCS es eminentemente clínico, es esencial el uso de lentes especiales que permiten la evaluación estereoscópica de la retina como es el lente de contacto de Goldmann, sin embargo existen dos estudios diagnósticos auxiliares que son muy útiles; la angiografía con fluoresceína de sodio (FAG) y la tomografía de coherencia óptica (OCT).
CLASIFICACIÓN ANGIOGRÁFICA
La FAG permite apreciar la integridad de la vasculatura coroidea y retiniana. La fuga del medio de contraste hacia los tejidos intersticiales de la retina, sugieren zonas de vasculatura dañada, como sucede en la retinopatía diabética y el EMCS. Dependiendo del patrón de filtración, el edema macular se puede dividir en focal o difuso.
Focal
Difuso
CLASIFICACIÓN POR OCT
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica de imagen tomográfica no invasiva e interferométrica, que ofrece una penetración de milímetros (aproximadamente 2-3 mm en el tejido) con una resolución axial y lateral de escala micrométrica. Este estudio fue ideado inicialmente, en 1991 por Huang y otros.
El OCT, con capacidades de imagen de resolución micrométrica y de corte transversal, se ha convertido en una prominente técnica biomédica de imagen de tejidos; es particularmente adecuada a las aplicaciones oftalmológicas y otras imágenes de tejidos que requieren resolución micrométrica y profundidad de penetración milimétrica.
A diferencia de la interferometría convencional con la longitud de coherencia larga (interferometría láser), que ocurre sobre una distancia de metros. El OCT está basado en la interferometría de baja coherencia. En el OCT, está interferencia es acortada a una distancia de micrómetros gracias al uso de fuentes de luz de banda ancha (fuentes que pueden emitir luz sobre una amplia gama de frecuencias). La luz con ancho de banda amplio puede ser generada usando diodos superluminicentes (LEDs superbrillantes) o lásers con pulsos extremadamente cortos (lásers de femtosegundo). La luz blanca es también una fuente de banda ancha con energías más bajas.
La luz en el OCT es dividida en dos rayos -- un rayo de muestra (conteniendo el artículo de interés) y un rayo de referencia (usualmente un espejo). La combinación de la luz reflejada del rayo de muestra y la luz del rayo de la referencia da lugar a un patrón de interferencia, pero solamente si la luz de ambos rayos ha viajado la "misma" distancia óptica ("misma" significando una diferencia de menos que una longitud de coherencia).
Explorando el espejo en el rayo de referencia, puede ser obtenido un perfil de reflectividad de la muestra (éste es dominio de tiempo del OCT). Las áreas de la muestra que reflejan mucha luz crearán mayor interferencia que las áreas que no lo hacen. Cualquier luz que esté fuera de la corta longitud de coherencia no interferirá. Este perfil de reflectividad, llamado A-scan, contiene información sobre las dimensiones y la localización espaciales de estructuras dentro del artículo de interés. Un tomógrafo de corte transversal (B-scan) puede ser alcanzado al combinar lateralmente una serie de éstas exploraciones de profundidad axial (A-scan). Dependiendo del motor de imagen usado, es posible la imagen de cara (C-scan) a una profundidad adquirida.
En oftalmología, el OCT es una herramienta diagnostica muy útil. Específicamente, el OCT macular, ya que nos permite obtener imágenes de cortes transversales similares a cortes histológicos de la retina pero in-vivo, con una resolución axial de 10µm y con capacidad para realizar un análisis cuantitativo de las capas retinianas. Podemos evaluar cada una de las capas de la retina así como el EPR y la coriocapilaris.
Se han observado diferentes cambios maculares, edema, edema quístico, desprendimiento seroso de la retina, acumulación de líquido subretiniano o acumulación de líquido intrarretiniano, tracción de la hialoides anterior y patrones mixtos. Es ampliamente utilizado en la práctica diaria oftalmológica para evaluar y medir de forma cuantitativa el grosor macular.
El estándar de oro para realizar OCT macular es el Stratus de Carl Zeiss. De las múltiples mediciones que se pueden hacer tenemos la medición del grosor macular central (GMC) el cual mide el grosor de la mácula solamente en el primer milímetro de diámetro central macular. Se considera como valor promedio normal del grosor macular central (GMC) de 170±20µm, valor limítrofe 190-230µm y edema cuando es mayor de 230µm. Se ha demostrado una correlación moderada entre el grosor macular y la agudeza visual.
Existen diferentes clasificaciones basadas en la Tomografía, sin embargo mencionaremos la que nosotros utilizamos:
PATRÓN 1 :
No engrosamiento a pesar de fuga angiográfica.
PATRON 2:
Edema macular focal sin involucro central.
Edema macular central seroso.
PATRÓN 4:
Edema macular central petaloide.
PATRÓN 5:
Edema macular cistoideo tipo “esponja”, trabeculado, con un engrosamiento difuso y generalizado de la macula, nuclear y plexiforme interna y externa.
PATRÓN 6:
Edema macular tipo “desprendimiento retina neurosensorial” en el cual existe una clara separación entre la retina neurosensorial y la banda hiperreflectiva correspondiente al epitelio pigmentario de la Retina.
PATRÓN 7:
Edema macular tipo “tractivo”, en el cual existe una tracción vitreomacular por parte de la hialoides posterior o un engrosamiento de la misma.
