El término diabetes mellitus, generalmente llamado simplemente diabetes, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a un trastorno metabólico crónico degenerativo de etiologías múltiples en el que influyen factores hereditarios y ambientales caracterizado por hiperglucemia crónica, es decir niveles altos de glucosa en sangre, con alteración en el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas; que se produce cuando el páncreas es incapaz de producir suficiente insulina como para prevenir el desarrollo de hiperglucemia. Puede ser causada por poca producción de insulina en el páncreas, por resistencia a los efectos de la insulina en el cuerpo o por ambas.
La Retinopatía Diabética (RPD) es la principal manifestación del compromiso ocular en los pacientes diabéticos. Es un problema de salud pública de gran magnitud, dado que es una de las principales causas de ceguera en adultos en el mundo. Durante muchos años los pacientes diabéticos estuvieron condenados irremediablemente a la ceguera.
En 1967 Duke Elder describió a la RPD como una enfermedad “no prevenible” y “relativamente intratable”. Recién en la década de los setenta se iniciaron los que serían los precursores de los tratamientos actuales: la foto-coagulación con láser de Argón y la vitrectomía por pars plana. Entre los años setenta y los noventa, se llevaron a cabo los estudios más importantes en lo referente a la evolución y tratamiento de la RPD: el Diabetic Retinopathy Study (DRS) y el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Ambos sentaron las bases para el manejo moderno de la RPD, el cual ha permitido mejorar en forma sustancial el pronóstico de esta enfermedad.
CLASIFICACIÓN
En términos generales podemos dividirla en tres tipos diferentes. En la diabetes tipo 1 hay una pérdida de las células productoras de insulina, las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas lo que lleva a un estado de deficiencia de insulina. En la mayor parte de los casos la pérdida de las células beta se debe a un ataque autoinmune producido por linfocitos T. Generalmente se diagnostica en la infancia, pero algunos pacientes son diagnosticados cuando tienen más de 20 años; el tratamiento es con inyecciones de insulina.
En la diabetes tipo 2, que corresponde a la mayoría de todos los casos de diabetes, tienen una deficiencia relativa de insulina, en donde el principal problema metabólico es la resistencia a la insulina, es decir, los receptores de insulina distribuidos en el cuerpo no responden de forma adecuada a la insulina porque son relativamente resistentes a está. Además el páncreas no produce suficiente insulina para mantener los niveles de glucemia normales. Generalmente se presenta en la edad adulta, en personas sedentarias, con obesidad o con porcentajes elevados de grasa distribuidos en la región abdominal. Muchas personas con este tipo de diabetes, incluso no saben que la tienen, a pesar de ser una enfermedad grave. Este tipo de diabetes se está volviendo más común debido al creciente número de personas mayores, el aumento de la obesidad y al sedentarismo, aunque también se está diagnosticando cada vez más en personas más jóvenes.
Por último, el tercer tipo es la diabetes gestacional, que consiste en la presencia de altos niveles de glucemia que se desarrolla en cualquier momento durante el embarazo en una mujer que no tiene diabetes.
FACTORES DE RIESGO
La diabetes afecta a más de 15 millones de estadounidenses y alrededor de 40 millones tienen prediabetes. Existen muchos factores de riesgo para esta enfermedad, como son, un progenitor o hermanos con diabetes, obesidad, edad mayor a 45 años, algunos grupos étnicos (particularmente afroamericanos, nativos americanos, asiáticos, isleños del pacífico e hispanoamericanos), diabetes gestacional o parto de un bebé con un peso mayor a 4 Kg. (9 libras), nivel alto de colesterol en la sangre, sedentarismo, deterioro previo de la tolerancia a la glucosa.
COMPLICACIONES
Existen dos tipos de complicaciones diabéticas, las agudas o de emergencia y las crónicas o de largo plazo. Las complicaciones agudas son principalmente, el coma hiperosmolar hiperglucémico y la cetoacidosis diabética. Las principales complicaciones a largo plazo son, la retinopatía diabética, la nefropatía diabética, la neuropatía diabética, la enfermedad coronaria, la enfermedad vascular periférica, la hiperlipidemia, la hipertensión y la ateroesclerosis.
EPIDEMIOLOGÍA
La RPD es la principal causa de ceguera legal entre los estadounidenses con edades entre los 55 y 74 años, representa el 8% de la totalidad de los casos de ceguera legal y el 12% de los casos nuevos de ceguera.
La Organización Mundial de la Salud estima que existen más de 150 millones de pacientes diabéticos en el mundo y más de 15 millones en los Estados Unidos; de los cuales solo la mitad están diagnosticados. A su vez el Centro de Control de enfermedades (CDC) estima que 18.2 millones de personas en estados unidos tienen diabetes mellitus, de los cuales el 90% es tipo 2.
La RPD es una complicación común de la diabetes Tipo 1 y Tipo 2, pero también se puede presentar en mujeres con diabetes gestacional. Afecta a más del 2.5% de la población de los EEUU., más de 5.3 millones de estadounidenses mayores de 18 años y a mas de 4.1 millones de personas mayores de 40 años.
La edad y la raza parecen incidir en la prevalencia de la RPD. Los caucásicos son los más comúnmente afectados en el grupo de edad menor a 40 años y los hispánicos en el grupo de edad mayor a 40. A mayor duración de la diabetes mayor es el riesgo de desarrollar RPD.
El 3.6% de los diabéticos tipo 1 y el 1.6% de los diabéticos tipo 2 son legalmente ciegos; el 25% de la población diabética padece algún grado de retinopatía y el 5% la padece en un grado avanzado.
En el caso de la diabetes tipo 1, puede existir involucro ocular tan pronto como 3-5 años después de padecerla; después de 15 años de iniciada la enfermedad, alrededor del 50% tienen retinopatía diabética proliferativa y 15% tiene edema macular diabético (EMD); para los 20 años de evolución, la prevalencia de cualquier tipo de RPD es alrededor del 98%.
En el caso de la diabetes tipo 2, hasta el 15% de los pacientes presentan algún grado de RPD al momento del inicio de la enfermedad, e incluso en algunos casos este es el primer signo de diabetes, a los 15 años de presentarla, el 25% tiene EMCS; a los 20 años el 50-80% tiene algún grado de RPD y el 10-30% tiene retinopatía diabética proliferativa.
El EMD es la causa más común de disminución de la visión en los pacientes diabéticos, está presente en el 9% de los pacientes diabéticos, afecta aproximadamente al 29% de los pacientes con diabetes de 20 años o más de duración.
La prevalencia del EMCS es de alrededor del 38% en pacientes con retinopatía diabética no proliferativa moderada o severa y del 71% en pacientes con retinopatía diabética proliferativa. La Organización Mundial de la Salud estima que sin tratamiento el 25-30% de los pacientes diabéticos desarrollará EMCS; con la subsecuente disminución de su agudeza visual.
FISIOPATOLOGÍA
Las alteraciones de la RPD se producen por el desarrollo de una microangiopatía diabética. La causa exacta de está microangiopatía no está esclarecida del todo, sin embargo, la teoría más aceptada dice que la hiperglucemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que llevan, como resultado, a un aumento del sorbitol, lo que produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la pérdida de los pericitos, los cuales son células que envuelven a los capilares de la retina, proporcionándoles soporte y actuando como parte de la barrera hematoretiniana.
La pérdida de pericitos produce, a su vez, dos secuencias de eventos paralelos:
a) Alteración de la barrera hematoretiniana, que produce filtración de suero al espacio extravascular, denominándosele a esto edema de retina. Está filtración de suero contiene lípidos que pueden depositarse en el espacio intercelular formando lo que se conoce como exudados duros.
b) Formación de microaneurismas por debilidad estructural de la pared de los capilares de la retina, activación de la cascada de la coagulación en los micro-aneurismas por la turbulencia que producen, trombosis intra-capilar, obstrucción y cierre capilar; lo que produce isquemia retiniana, con el consecuente desarrollo de exudados blandos, que corresponden a micro infartos de la capa de fibras nerviosas; todo eso libera factores pro-angiogénicos, entre ellos el VEGF y el factor de crecimiento de fibroblastos básico (FCFb), que promueven la formación de neovascularización, hemorragias y, en último término, complicaciones tales como desprendimiento de retina traccional, glaucoma neovascular y por último, ceguera irreversible.
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