martes, 29 de diciembre de 2009

EDEMA MACULAR DIABÉTICO

FISIOPATOLOGÍA
El edema de retina que compromete la mácula es una consecuencia importante de la alteración de la permeabilidad vascular que ocurre en la retinopatía diabética, se conoce como edema macular y se caracteriza por el acumulo de liquido intersticial, aumento en el grosor macular y la subsecuente alteración anatómica estructural de la zona central de la retina responsable de la visión de alta resolución, que es la mácula. Se puede producir pérdida de visión por la presencia de edema macular tanto en la RDNP como en la RDP.

El EMD se produce a partir de la degradación de la barrera hematoretiniana (BHR) que da lugar a la acumulación tanto de fluidos como de macromoléculas en la retina. La BHR posee componentes retinianos internos y externos: las uniones estrechas del endotelio vascular retiniano se denominan BHR interna, y las uniones estrechas del epitelio pigmentario retiniano (EPR) se denominan a su vez BHR externa. Además, el EPR participa muy activamente en el trasporte de fluidos de la retina hacia coroides. El flujo neto de salida de fluidos que contribuye a que no se separe o eleve la retina neurosensorial.

Si bien en teoría, la ruptura tanto de la BHR interna como externa o la disfunción del EPR podrían provocar edema macular, en el caso de EMD la mayor parte de la evidencia clínica que surge de las angiografías con fluoresceína de sodio (FAG, por sus siglas en inglés) apunta al compromiso de la BHR interna como la mayor responsable. Una vez que la BHR se ve comprometida, el grado de inflamación retiniana queda determinado por la ley de Starling, que describe el movimiento del flujo como la resultante del equilibrio entre las presiones hidrostáticas y osmóticas en tejidos y compartimientos intravasculares.

En el EMD, la degradación de la BHR interna puede ocurrir de dos maneras; focal o difusa.

En la primera, la filtración o fuga localizada de plasma y macromoléculas como lipoproteínas plasmáticas puede surgir de uno o varios microaneurismas y se llama EMD focal y es frecuente que se produzcan exudados duros.

En la segunda, la filtración difusa surge de las paredes capilares en un área extensa de incompetencia de la BHR interna, a menudo distribuida en forma dispersa en el área macular, dando una imagen de filtración difusa, que no permite individualizar el o los orígenes de la filtración, a esta configuración se denomina EMD difuso y se asocia a menudo con la formación de espacios quísticos en retina macular, manifestación conocida como edema macular quístico (EMQ).

Por otro lado, el cierre de los capilares retinianos maculares, puede producir isquemia macular, lo que se conoce como maculopatía isquémica, la que también produce pérdida de visión, además de ser la más difícil de tratar y presentar el pronóstico más reservado. En algunos casos, pueden presentarse simultáneamente el edema macular y la maculopatía isquémica.

DEFINICIÓN
El edema macular difuso (EMD) se define como un engrosamiento de la retina que se encuentra dentro del equivalente a un diámetro de dos discos del centro de la mácula. (3,000цm aprox.).

Cuando el EMD compromete directamente el centro de la mácula, es decir, la fóvea (1500 micras centrales), se considera que existe EMCS. Cuando el EMD está por fuera de esta zona, implica un riesgo bajo para presentar disminución de la agudeza visual y se considera sin significancia clínica.

Cuando el EMCS compromete el centro de la fóvea (umbo foveal) se denomina EMCS con involucro central (EMCS-IC). Cuando la zona central se encuentra respetada se denomina EMCS sin involucro central (EMCS-SIC).

CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Edema Macular Clínicamente Significativo
El edema macular clínicamente significativo diabético se define, según el ETDRS, como cualquiera de las siguientes tres opciones:

1. Engrosamiento de la retina dentro de un radio de 500µm del centro de la fóvea.

2. Exudados duros dentro de un radio de 500µm del centro de la fóvea pero con engrosamiento retiniano adyacente.

3. Engrosamiento retiniano cuyas medidas abarquen al menos un diámetro de disco (1500µm aprox.) y que la parte más cercana a la fóvea se encuentre por lo menos a un diámetro de disco del centro de la misma.


Debido a que el diagnóstico del EMCS es eminentemente clínico, es esencial el uso de lentes especiales que permiten la evaluación estereoscópica de la retina como es el lente de contacto de Goldmann, sin embargo existen dos estudios diagnósticos auxiliares que son muy útiles; la angiografía con fluoresceína de sodio (FAG) y la tomografía de coherencia óptica (OCT).

CLASIFICACIÓN ANGIOGRÁFICA
La FAG permite apreciar la integridad de la vasculatura coroidea y retiniana. La fuga del medio de contraste hacia los tejidos intersticiales de la retina, sugieren zonas de vasculatura dañada, como sucede en la retinopatía diabética y el EMCS. Dependiendo del patrón de filtración, el edema macular se puede dividir en focal o difuso.

Focal


Difuso


CLASIFICACIÓN POR OCT
La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es una técnica de imagen tomográfica no invasiva e interferométrica, que ofrece una penetración de milímetros (aproximadamente 2-3 mm en el tejido) con una resolución axial y lateral de escala micrométrica. Este estudio fue ideado inicialmente, en 1991 por Huang y otros.

El OCT, con capacidades de imagen de resolución micrométrica y de corte transversal, se ha convertido en una prominente técnica biomédica de imagen de tejidos; es particularmente adecuada a las aplicaciones oftalmológicas y otras imágenes de tejidos que requieren resolución micrométrica y profundidad de penetración milimétrica.

A diferencia de la interferometría convencional con la longitud de coherencia larga (interferometría láser), que ocurre sobre una distancia de metros. El OCT está basado en la interferometría de baja coherencia. En el OCT, está interferencia es acortada a una distancia de micrómetros gracias al uso de fuentes de luz de banda ancha (fuentes que pueden emitir luz sobre una amplia gama de frecuencias). La luz con ancho de banda amplio puede ser generada usando diodos superluminicentes (LEDs superbrillantes) o lásers con pulsos extremadamente cortos (lásers de femtosegundo). La luz blanca es también una fuente de banda ancha con energías más bajas.

La luz en el OCT es dividida en dos rayos -- un rayo de muestra (conteniendo el artículo de interés) y un rayo de referencia (usualmente un espejo). La combinación de la luz reflejada del rayo de muestra y la luz del rayo de la referencia da lugar a un patrón de interferencia, pero solamente si la luz de ambos rayos ha viajado la "misma" distancia óptica ("misma" significando una diferencia de menos que una longitud de coherencia).

Explorando el espejo en el rayo de referencia, puede ser obtenido un perfil de reflectividad de la muestra (éste es dominio de tiempo del OCT). Las áreas de la muestra que reflejan mucha luz crearán mayor interferencia que las áreas que no lo hacen. Cualquier luz que esté fuera de la corta longitud de coherencia no interferirá. Este perfil de reflectividad, llamado A-scan, contiene información sobre las dimensiones y la localización espaciales de estructuras dentro del artículo de interés. Un tomógrafo de corte transversal (B-scan) puede ser alcanzado al combinar lateralmente una serie de éstas exploraciones de profundidad axial (A-scan). Dependiendo del motor de imagen usado, es posible la imagen de cara (C-scan) a una profundidad adquirida.

En oftalmología, el OCT es una herramienta diagnostica muy útil. Específicamente, el OCT macular, ya que nos permite obtener imágenes de cortes transversales similares a cortes histológicos de la retina pero in-vivo, con una resolución axial de 10µm y con capacidad para realizar un análisis cuantitativo de las capas retinianas. Podemos evaluar cada una de las capas de la retina así como el EPR y la coriocapilaris.

Se han observado diferentes cambios maculares, edema, edema quístico, desprendimiento seroso de la retina, acumulación de líquido subretiniano o acumulación de líquido intrarretiniano, tracción de la hialoides anterior y patrones mixtos. Es ampliamente utilizado en la práctica diaria oftalmológica para evaluar y medir de forma cuantitativa el grosor macular.

El estándar de oro para realizar OCT macular es el Stratus de Carl Zeiss. De las múltiples mediciones que se pueden hacer tenemos la medición del grosor macular central (GMC) el cual mide el grosor de la mácula solamente en el primer milímetro de diámetro central macular. Se considera como valor promedio normal del grosor macular central (GMC) de 170±20µm, valor limítrofe 190-230µm y edema cuando es mayor de 230µm. Se ha demostrado una correlación moderada entre el grosor macular y la agudeza visual.

Existen diferentes clasificaciones basadas en la Tomografía, sin embargo mencionaremos la que nosotros utilizamos:

PATRÓN 1 :
No engrosamiento a pesar de fuga angiográfica.


PATRON 2:
Edema macular focal sin involucro central.


PATRÓN 3:
Edema macular central seroso.


PATRÓN 4:
Edema macular central petaloide.


PATRÓN 5:
Edema macular cistoideo tipo “esponja”, trabeculado, con un engrosamiento difuso y generalizado de la macula, nuclear y plexiforme interna y externa.


PATRÓN 6:
Edema macular tipo “desprendimiento retina neurosensorial” en el cual existe una clara separación entre la retina neurosensorial y la banda hiperreflectiva correspondiente al epitelio pigmentario de la Retina.


PATRÓN 7:
Edema macular tipo “tractivo”, en el cual existe una tracción vitreomacular por parte de la hialoides posterior o un engrosamiento de la misma.

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