martes, 29 de diciembre de 2009

GENERALIDADES

La Diabetes es un problema de salud pública a nivel mundial y nuestro país no es la excepción. Es una enfermedad sistémica que cuando afecta los ojos produce retinopatía diabética, siendo esta, una de las principales causas de ceguera en el mundo occidental. De los diferentes problemas que causa en los ojos, el edema macular diabético (EMD) es la principal causa de disminución en la agudeza visual.

El EMD, puede ser clasificado en tres formas dependiendo de su manifestación clínica, a lo que se conoce como edema macular clínicamente significativo (EMCS):

1.- Engrosamiento de las diferentes capas de la retina que involucra el área central o foveolar (500 micras centrales).
2.- Exudados duros dentro de las 500 micras del centro foveolar con una zona adyacente de engrosamiento de la retina y
3.- Engrosamiento de la retina de más de un diámetro de disco (1500 micras), dentro de un área de un diámetro de disco del centro foveolar.

La primera se considera EMCS con involucro central (EMCS-IC) y las otras dos formas de presentación se consideran EMCS sin involucro central (EMCS-SIC).

La exposición a la hiperglucemia que presentan los pacientes con diabetes, produce daños en la microvasculatura de todo el cuerpo, incluyendo la vasculatura retiniana, comprometiendo así la adecuada irrigación de la retina. Esto produce, entre otras cosas, aumento en los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) en el vítreo y membranas neovasculares de la retina. El VEGF es el principal angiogénico en el cuerpo humano y produce aumento en la permeabilidad vascular, lo cual eventualmente produce edema macular.

El tratamiento estándar de oro del EMCS es el láser térmico. El objetivo del tratamiento con láser es disminuir, detener ó revertir la progresión del edema macular y por lo tanto de la pérdida de la visión.

Este efecto se alcanza a expensas de causar lesiones en la retina central, que generalmente se logra después de más de una sesión de tratamiento. Esta repetición necesaria en el tratamiento, provoca retraso en la mejoría anatómica y clínica con la probabilidad de progresar a una fase más severa, manifestado con una franca disminución de la visión central con datos de metamorfopsia y escotoma central relativo o absoluto.

El EMCS puede a su vez progresar a un estadio isquémico con características quísticas de pronóstico visual reservado y de muy difícil manejo. De manera agregada, las excesivas cicatrices provocadas por el propio láser, contribuyen a la aparición de escotomas absolutos centrales, además de contribuir a la progresión y agravación de la isquémia macular, factor más importante de pronóstico reservado para la visión.

Debido a que ninguna otra modalidad de tratamiento intentados en esta patología a demostrado con estudios basados en evidencia, la superioridad al láser térmico, a pesar de los inconvenientes previamente mencionados, el tratamiento estándar de oro actual para el EMCS, sigue siendo el láser térmico, sin embargo esta modalidad dista de ser el tratamiento ideal de esta manifestación diabética. Debido a esto, se considera de gran importancia buscar nuevas alternativas de tratamientos para el EMCS diabético con y sin involucro central.

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